Αναζήτηση αυτού του ιστολογίου

Κυριακή, 21 Ιανουαρίου 2018

Γιατί είναι τόσο δύσκολο να μιλήσουμε για αποτυχία;



Περίπου δέκα χρόνια πριν ξεκίνησε ένα μικρό θέμα σε ένα τμήμα ενός βρετανικού καταδυτικού φόρουμ με τίτλο «έμαθα για τις καταδύσεις από αυτό ...» που βασίστηκε στο περιοδικό της RAF Flight Safety με τίτλο «έμαθα για τις πτήσεις από αυτό…» όπου το πλήρωμα του αεροσκάφους θα κατέγραφε τα λάθη τους και τις παραλείψεις τους και οι άλλοι θα μπορούσαν να μάθουν από αυτά. Χρειάστηκε λίγος καιρός για να πείσουμε τους ανθρώπους να μιλήσουν για τα πράγματα που πήγαν στραβά. Ο βασικός κανόνας ήταν ότι απαγορεύονταν στο φόρουμ τα αρνητικά σχόλια και οι ειρωνικές «τοποθετήσεις» που γελοιοποιούσαν τους δύτες. Αυτό συμφωνήθηκε και πολύ γρήγορα το αποδέχτηκαν όλοι. Ήταν η γένεση του έργου «Just Culture» Σωστή Νοοτροπία (Πνεύμα Δικαιοσύνης) που έκανα εδώ και χρόνια. Υπήρχε μεγάλο ενδιαφέρον για καταδυτικά περιστατικά και πώς να βρούμε τους τρόπους να αποτρέψουμε τα ατυχήματα. Στο τέλος οι ίδιες ιστορίες επαναλαμβάνονταν ξανά και ξανά και όμως δεν φάνηκε να γίνεται τίποτα για να αρχίσουμε να μιλάμε ανοιχτά γι' αυτά.

Είναι πραγματικά πολύ δύσκολο να μιλήσουμε για αποτυχίες, λάθη, σφάλματα, ελλείψεις, δυσλειτουργίες γιατί πρέπει να απελευθερωθούμε και να ανοιχτούμε στους άλλους και αυτό μας κάνει να νιώθουμε ευάλωτοι, ευαίσθητοι, ευπαθείς.

Καταλαβαίνω. Οι άνθρωποι δεν θέλουν να αισθάνονται ευάλωτοι, ειδικά αν κατέχουν ηγετικές θέσεις κύρους και επιρροής. Θέλουν να ελαχιστοποιήσουν τις αποτυχίες τους. Κάτι τέτοιο μπορεί να φαίνεται αβλαβές, αλλά είναι ζωτικής σημασίας για τους ηγέτες να είναι σε θέση να συζητήσουν τις αποτυχίες με τρόπο που να δείχνει ότι είναι κατανοητές και ανθρώπινες. Αν ηγείστε μιας ομάδας και δεν το κάνετε αυτό μπορεί να προκαλέσετε τέσσερα πολύ πραγματικά προβλήματα:

1. Αν δεν μπορείτε να αναγνωρίσετε την αποτυχία δεν μπορείτε να συνδεθείτε με την ομάδα σας. Στα πλαίσια της κατάδυσης η ομάδα θα μπορούσε να είναι το ζευγάρι σου στη βουτιά, οι φίλοι ή οι μαθητές σου αν είσαι εκπαιδευτής. Είναι αλήθεια ότι το ζευγάρι ή οι μαθητές σου δεν θα θέλουν να συζητήσουν τις δικές τους αποτυχίες, ειδικά αν αυτές είχαν σχέση με την ασφάλεια της ομάδας ή γενικά της κατάδυσης γιατί το πιο πιθανό είναι να μην θέλουν να συνδεθούν με αυτούς που έχουν κάνει λάθη στο παρελθόν. Ένας ηγέτης που ποτέ δεν απέτυχε σε τίποτα είναι είτε μια ανθρώπινη ανωμαλία είτε ένας ψεύτης! Ακόμη και αν η συγκεκριμένη αποτυχία δεν είχε μεγάλη σημασία για την ομάδα, απλά προτρέψτε τους να μιλήσουν και εξηγήστε τους ότι αυτό τους βοηθά να συνδεθούν περισσότερο με την ομάδα. Βασικά, αυτό δείχνει ότι είστε άνθρωπος.

2. Αν δεν μπορείτε να αναγνωρίσετε την αποτυχία δεν θα μάθετε ποτέ από αυτή. Η αποτυχία λειτουργεί θετικά μόνο όταν μαθαίνετε κάτι σημαντικό από αυτή και στη συνέχεια κάνετε τις απαραίτητες προσαρμογές και διορθώσεις. Αν δεν το κάνετε αυτό δεν θα είστε ποτέ σε θέση να μάθετε από τα εξωτερικά ερεθίσματα που δέχεστε και θα τα απορρίπτεται πάντα. Θα ήταν εξαιρετικά χρήσιμο να γνωρίζετε και να συζητάτε με την ομάδα σας για τέτοια γεγονότα κυρίως για «σπάνια» περιστατικά που συζητούνται από ανθρώπους που συνήθως ήταν παρών επάνω στο σκάφος και που μπορεί να σας βοηθήσουν να είστε καλύτερα προετοιμασμένοι στο μέλλον.

3. Αν δεν μπορείτε να αναγνωρίσετε την αποτυχία δεν θα την ανέχεστε και από τους άλλους. Στο επιχειρηματικό περιβάλλον οι ηγέτες ξέρουν και το παραδέχονται ανοιχτά ότι η αποτυχία θα συμβεί και πολλές φορές το επιδιώκουν γιατί θα προσδώσει εφευρετικότητα στο προσωπικό που άλλοτε αποτυγχάνει και άλλοτε αγωνίζεται. Ξέρουν καλά να μην τιμωρούν την αποτυχία και τα λάθη αλλά με την στάση τους στέλνουν στο προσωπικό τους ένα ηχηρό και ξεκάθαρο μήνυμα ότι αφενός δεν χάρηκαν, αφετέρου δεν θέλουν επ’ ουδένι λόγω να καταστρέψουν τον πειραματισμό και τη δημιουργικότητα. Αν θεωρείτε για τον εαυτό σας ότι ποτέ δεν έχετε αποτύχει τότε είναι πιθανό να είστε επικριτικός προς τους άλλους όταν το κάνουν, πράγμα το οποίο ακυρώνει τη συζήτηση περί αποτυχίας και φυσικά την επακόλουθη μάθηση από αυτήν.

4. Αν δεν μπορείτε να αναγνωρίσετε την αποτυχία θα βρείτε και τις δικές σας μελλοντικές αποτυχίες δύσκολες στο χειρισμό τους. Συχνά αυτό είναι εύκολο να το παραλείψετε. Ξεχνώντας τα λάθη σας σημαίνει ότι όταν θα συμβούν ξανά (και θα συμβούν, να είστε σίγουροι) θα είναι πολύ πιο δύσκολο να προχωρήσετε. Πολλοί που με γνωρίζουν ξέρουν ότι όταν συμβεί το δημοσιοποιώ. Όταν νιώθω απογοητευμένος, κοιτάζω πίσω μου και θυμάμαι πόσο χρήσιμες ήταν όλες οι αποτυχίες μου, τα λάθη μου και συνειδητοποιώ ότι «είναι καιρός να προχωρήσω μπροστά, να αφήσω πίσω μου ότι έκανα λάθος, να προσαρμοστώ και στη συνέχεια να μάθω από τα λάθη μου» Η εσωτερική ανατροφοδότηση ακόμη και από τον εαυτό μας είναι απαραίτητη για την ανάπτυξη. Η αποτυχία είναι μέρος της ζωής του καθενός. Ο τρόπος με τον οποίο αντιμετωπίζουμε την αποτυχία είναι το σημαντικό.

Πρώτα πρέπει να αναγνωρίσουμε ότι αποτύχαμε και κάναμε λάθος και αυτό μπορεί να είναι αρκετά δύσκολο γιατί συχνά θα δεχτούμε όχι και τόσο τίμια σχόλια.

Από τη μία, οι ψυχαγωγικές δραστηριότητες υποτίθεται ότι είναι διασκεδαστικές και έτσι οι άνθρωποι δεν τους ενδιαφέρει και δεν το βρίσκουν ενδιαφέρον να σχολιάζουν πάρα πολύ ή δεν το θεωρούν κάτι σοβαρό. Από την άλλη, η μάθηση και η βελτίωση από προηγούμενες εμπειρίες σημαίνει περισσότερη διασκέδαση και λιγότερο άγχος στην επόμενη κατάδυση.


Έχω αποτύχει αρκετά στο παρελθόν. Διάφορα γεγονότα στην καταδυτική μου ζωή κατέληξαν να συζητούνται σε φόρουμ κάτω από το όνομά μου. Αγωνίζομαι ακόμα λόγω ενός άρθρου που έγραψα το 2010 θέλοντας να εφαρμόσω τη θεωρία του «Ανθρώπινου Παράγοντα» στην ασφάλεια της κατάδυσης. Γράφτηκε σε μια συναισθηματική φάση και ήταν επικριτικό για την καταδυτική βιομηχανία. Το ερευνητικό εγχείρημά μου για να παράσχω αποδείξεις και συμπεράσματα υποστηρίζοντας τη θέση μου απέναντι στα καταδυτικά πράγματα είναι εξαιρετικά δύσκολο και δεν παράγει αποτελέσματα λόγω έλλειψης πόρων και δεδομένων. Έτσι μοιραία ή παροχή συμβουλών αφορά και περιορίζεται συνεχώς στην αντιμετώπιση των λαθών.

Ωστόσο, δεν μπορώ να παραγνωρίσω ότι κατά τα τελευταία πέντε μαθήματα έχω φορτώσει εμπειρία! Η συνεργασία με τους συμβούλους της ICU και το νοσηλευτικό προσωπικό, τους εκπαιδευτές κατάδυσης και τους εκπαιδευτές εκπαιδευτών, τους καρδιακούς και θωρακικούς χειρουργούς, τους επαγγελματίες συμβούλους και τους προπονητές μου έδωσε λαμπρές ευκαιρίες για προσωπική βελτίωση. Ζήτησα ειλικρινή ανατροφοδότηση και την πήρα. Όμως, μόνο επειδή δημιούργησα εγώ ένα ασφαλές περιβάλλον στο οποίο ενθαρρύνθηκε η συζήτηση για την προσωπική αποτυχία και άρχισα εγώ πρώτος να δείχνω τον δρόμο. Εξαιτίας αυτού τα μαθήματά μου βελτιώθηκαν και η συνειδητοποίησή μου για ορισμένα θέματα είναι τώρα σαφέστερη. Υπάρχει πάντα περιθώριο βελτίωσης και η ανατροφοδότηση είναι πάντα ευπρόσδεκτη.

Από κάθε κατάδυση μπορούμε να μάθουμε κάτι, αρκεί να αναγνωρίσουμε τα λάθη μας (ή τα πιθανά λάθη), το πώς και γιατί συνέβησαν και να κάνουμε τις απαραίτητες προσαρμογές και ενέργειες πριν από την επόμενη εμπλοκή μας.

Μπορούμε να βοηθήσουμε τους άλλους όχι μόνο να μάθουν για το θέμα της αποτυχίας, αλλά να συνειδητοποιήσουν ότι η αποτυχία είναι φυσιολογική και δεν χρειάζεται να την κρύψουμε.

Συμπέρασμα; Όλοι πρέπει να καταλάβουμε ότι όταν κάποιος κάνει κάτι που έχει άσχημη κατάληξη, πολύ πιθανόν να νόμιζε ότι ήταν λογικό να το κάνει και δεν πίστευε φυσικά ότι θα έχει αυτή την κατάληξη με τον τρόπο που το έκανε. Αν το ήξερε, δεν θα το έκανε.

__________________________________________

Footnote:
Human Factors Skills in Diving classes teaches us, in a safe space, to learn from others, to improve our own safety methods and attitudes, it provides food for thought on how to provide a better, easier learning environment for own students and allows us to be real human beings. There is intentionally lots of failure to learn from on the course. 
More information on Human Factors Skills in Diving classes can be found at www.humanfactors.academy
Upcoming classroom-based course dates are here https://www.humanfactors.academy/p/dates
Online micro-class (9 modules of approximately 15 mins each) details are here https://www.humanfactors.academy/store/C3V4Jnz4  

Ελλήνισε και απέδωσε: Κώστας Ανδρεάδης
Aγοράστε το βιβλίο μου σε e-book για tablets - smartphones - pc με λογαριασμο PAYPAL ή CREDIT CARD
https://payhip.com/b/pS9s
https://www.smashwords.com/books/view/595823
https://gumroad.com/l/hyNE#
www.lulu.com www.scribd.com

Πέμπτη, 18 Ιανουαρίου 2018

Γιατί έκανε ένα τόσο προφανές λάθος;


Πρόσφατα, σημειώθηκαν διάφορα καταδυτικά ατυχήματα με περιστατικά υψηλής απήχησης όπου οι αποφάσεις που ελήφθησαν φαίνονται τρελές λόγω του αποτελέσματός τους. Χρησιμοποιώντας μια φράση από τον Todd Conklin, έναν Αμερικάνο δικηγόρο και υπεύθυνο ασφάλειας ομάδων υψηλών επιδόσεων τα αποτελέσματα των ατυχημάτων όσο τραγικά και αν είναι σε πολλές περιπτώσεις δεν είναι το πιο ενδιαφέρον κομμάτι της έρευνας. Η διαδικασία λήψης των αποφάσεων που οδήγησαν στο ατύχημα φαίνεται να ενδιαφέρει περισσότερο τους ερευνητές. Θα μπορούσαμε να πούμε ότι αυτό δεν είναι έκπληξη ή ότι είναι φυσιολογικό. Στην πραγματικότητα, το 1984 ο Chris Perrow έγραψε ένα βιβλίο με τίτλο «Κανονικά Ατυχήματα» στο οποίο περιγράφει το γεγονός ότι τα περισσότερα από τα ατυχήματα σε επιχειρήσεις υψηλού κινδύνου είναι φυσιολογικά διότι γνωρίζουμε ότι θα μπορούσαν να συμβούν, απλά δεν ξέρουμε πού και πότε και δεδομένης της περιορισμένης προσωπικής και οργανωτικής ικανότητάς μας να επεξεργαζόμαστε τεράστιες ποσότητες πληροφοριών δεν αποτελεί έκπληξη το γεγονός ότι ξεφεύγουν της προσοχής μας και παίρνουμε εσφαλμένες αποφάσεις. Είναι αυτός ο συνδυασμός συχνά των διακριτών αποφάσεων που οδηγεί σε καταστροφή.

Σε αυτό ακριβώς αναφέρετε αυτό το άρθρο, στη λήψη αποφάσεων και στο γιατί παίρνουμε αυτές τις αποφάσεις, ενώ συχνά βλέπουμε καθαρά και με σαφήνεια ένα ατύχημα σε σχέση με εκείνους που συμμετείχαν σε αυτό και γιατί δεν μπορούμε να εξορθολογήσουμε τις σκέψεις μας και να δώσουμε λύσεις.

Δεν είμαι προκατειλημμένος! Ναι είσαι! Όλοι μας είμαστε...

Στο πρώτο μέρος θα εξετάσουμε τις βασικές προκαταλήψεις στις οποίες είμαστε εκτεθειμένοι όταν πρόκειται να εξετάσουμε ανεπιθύμητες ενέργειες. Το πρώτο από αυτά είναι η εκ των υστέρων (προκαταρκτική) προκατάληψη. Από εκεί και πέρα, υποθέτουμε ότι εμείς θα γνωρίζαμε ποιο θα ήταν το αποτέλεσμα αν είχαμε βρεθεί στην ίδια θέση, με τις ίδιες πληροφορίες, την ίδια κατάρτιση, στο ίδιο περιβάλλον και με τις ίδιες φυσικές παραμέτρους. Είναι απίστευτα δύσκολο να απομονώσουμε αυτή την προκατάληψη και να την απομακρύνουμε από τη διαδικασία σκέψης μας, εκτός αν απαντήσουμε στο απλό ερώτημα «Τι έκανε τους εμπλεκόμενους να συμπεριφερθούν με τον τρόπο που το έκαναν;»

Ένα παράδειγμα είναι παρακάτω με το γεγονός που έγινε 3 χρόνια πριν στην ομάδα του Εθνικού Κέντρου Υποβρύχιων Ερευνών, όταν ο επικεφαλής επιστήμονας της ομάδας εμφάνισε συμπτώματα τοξικότητας οξυγόνου με πρόκληση κρίσης και σπασμών στα 33m / 110ft καταδυόμενος με ένα επαναπνευστήρα (CCR rebreather) κλειστού κυκλώματος VR Technology Sentinel και ανακτήθηκε από τον φίλο του και την ομάδα καταδύσεων. Ο τεχνικός λόγος για το γεγονός ήταν ότι δύο από τα τρία κελιά οξυγόνου ήταν φραγμένα λόγω της λογικής ζήτησης από το σύστημα και έτσι ο χρήστης δύτης με κάθε αναπνοή οδηγούσε την μερική πίεση του οξυγόνου στο κύκλωμα σε ποσοστά πάνω από 3,00. Ο λόγος που ήταν φραγμένα οφειλόταν στην ηλικία τους και στο ότι έπρεπε να έχουν αντικατασταθεί αφού ήταν ήδη σε χρήση 33 μήνες. Ίσως να ρωτήσετε γιατί δεν αντικαταστάθηκαν εγκαίρως; Τα παρακάτω παρέχουν μια σύντομη επεξήγηση όσον αφορά στη λήψη αποφάσεων.

Η ομάδα καταδυόταν με 2 τύπους επαναπνευστήρων AP Inspirations και VR Sentinels. Οι μονάδες AP είχαν πάντα ολική αντικατάσταση των κελιών τους από την εταιρία όταν επέστρεφαν από την καθιερωμένη συντήρηση. Οι μονάδες Sentinels επέστρεφαν από τη συντήρηση με ένα χαρτί που έλεγε ότι τα κύτταρα λειτουργούσαν στο 100%. Η υπόθεση από την πλευρά της ομάδας ήταν ότι τα κύτταρα είχαν αλλάξει με βάση την προηγούμενη εμπειρία τους με τις μονάδες AP. Αυτό στην πραγματικότητα δεν γινόταν αν και στο εγχειρίδιο χρήσης έλεγε ότι πρέπει να αλλάζουν κάθε 18 μήνες. Επιπλέον, η συντήρησή τους είχε γίνει τέσσερις μήνες πριν από την προγραμματισμένη κατάδυση και έτσι όλοι υπέθεσαν ότι η μονάδα είναι καλή για άλλους 8 μήνες περίπου ειδικά αφού η μονάδα δεν χρησιμοποιήθηκε τους πρώτους 3 από αυτούς τους 4 μήνες. Εκτός αυτού, μια ημέρα πριν η μονάδα είχε δοκιμαστεί και δούλευε άψογα. Εκ των υστέρων, θα λέγαμε ότι η ομάδα θα έπρεπε να έχει ελέγξει τις ημερομηνίες αλλαγής των κελιών πριν από κάθε κατάδυση ή τουλάχιστον πριν από κάθε συναρμολόγηση της μονάδας αλλά δεν το έκαναν επειδή θεώρησαν ότι δεν υπήρχε κάτι διαφορετικό από την μέχρι τώρα ρουτίνα τους. (Επιπλέον, υπήρχαν πολλά άλλα ζητήματα που συνέβαλαν στο γεγονός, αλλά δεν θα καλυφτούν λόγω της συντομίας του άρθρου). Αυτό μας φέρνει στο νου προκαταλήψεις και μεροληψίες, του πώς κρίνουμε τη σοβαρότητα μιας κατάστασης και το πώς παίρνουμε τις αποφάσεις με βάση το αποτέλεσμα που αντιλαμβανόμαστε. 


Σαν παράδειγμα σκεφτείτε τα παρακάτω: Μια ομάδα δύο έμπειρων πιστοποιημένων σπηλαιοδυτών καταδύθηκαν σε ένα σύστημα σπηλαίων όπου ο νούμερο 2 είχε προηγουμένως επισκεφτεί αλλά ο επικεφαλής δύτης δεν είχε ξαναπάει. Μετά από περίπου 30 λεπτά περνούσαν από μια καταβόθρα με εκπληκτικές αχτίδες φωτός που έλαμπαν τριγύρω οι οποίες όμως τράβηξαν την προσοχή τους μακριά από τη γραμμή τους ενώ συνέχιζαν να κολυμπούν. Μετά από άλλα 5 λεπτά περίπου ο δεύτερος δύτης άρχισε να αισθάνεται άβολα για το που ήταν επειδή το σπήλαιο δεν του φαινόταν πλέον γνωστό. Σταμάτησε και ειδοποίησε τον προπορευόμενο δύτη ότι κάτι δεν πήγαινε καλά, γύρισαν πίσω στη γραμμή και βρήκε την μεταπήδηση - υπέρβαση του σημείου το οποίο είχαν προσπεράσει χωρίς να το συνειδητοποιήσουν επειδή η προσοχή τους ήταν στραμμένη στις ηλιαχτίδες του φωτός. Συμπτωματικά, είχαν συναντήσει μια άλλη γραμμή ακριβώς δίπλα από τη δική τους που λόγω της σύντομης απόσπασης της προσοχής τους ακολούθησαν και έτσι χάσανε την σωστή αλλαγή πλεύσης και την μεταπήδηση στη δική τους γραμμή. Αν ο δεύτερος δύτης δεν βρισκόταν σε αυτό το σπήλαιο πριν, δεν θα είχε αυτό το αίσθημα ανησυχίας και θα συνέχιζαν έως ότου να γινόταν προφανές ότι κάτι πάει λάθος από το σχέδιο τους ή όταν θα έφθαναν να έχουν βγει εντελώς εκτός πλάνου. Μπορούμε να υποθέσουμε τι θα γινόταν αν είχαν κάποια κατάσταση έκτακτης ανάγκης η οποία να απαιτούσε μια άμεση έξοδο ενδεχομένως με μοίρασμα αερίου (αφού θα είχαν καταναλώσει το αέριο τους όντας εκτός πλάνου) και έφθαναν στο τερματικό σημείο της γραμμής ενώ στη συνέχεια έπρεπε να πραγματοποιήσουν «τυφλή» επιστροφή, πράγμα το οποίο δεν θα μπορούσαν να κάνουν και ως εκ τούτου θα τους τελείωνε ο αέρας και θα πνίγονταν; Όλοι θα έλεγαν μετά ότι φέρθηκαν με ηλίθιο τρόπο «κάνοντας αλλαγή πλεύσης και μεταπήδηση σε άλλη γραμμή χωρίς να ακολουθήσουν τα πρωτόκολλα και τις διαδικασίες και έτσι έσπασαν έναν χρυσό κανόνα της κατάδυσης των σπηλαίων!» 

Στην πρώτη περίπτωση είναι επίσης εύκολο να πούμε «έπρεπε να έχουν δώσει περισσότερη προσοχή» αλλά η χρήση αυτών των θεωριών του τι έπρεπε ή τι θα μπορούσε να γίνει δεν βοηθά ποτέ στην πρόληψη μελλοντικών ανεπιθύμητων συμβάντων. Πόσο σοβαρές (και πόσο συχνές) είναι αυτές οι υπερβάσεις των σημείων που συχνά γίνονται απαρατήρητα; Μετά από μια σύντομη συζήτηση με τους συναδέλφους στο Ελσίνκι στην έκθεση Techu2017, καταλήξαμε ότι τέτοιων ειδών σφάλματα δεν είναι και πολύ ασυνήθιστα...

Η λήψη αποφάσεων είναι περίπλοκη!

Επομένως, αν έχουμε μείζονες προκαταλήψεις στη λήψη αποφάσεων μετά από κάθε συμβάν δεν είναι δυνατόν να βελτιώσουμε τις ενέργειές μας κατά τη διάρκεια των δικών μας καταδύσεων. Είναι περίπλοκο! Περιλαμβάνει επίγνωση της κατάστασης, λήψη αποφάσεων και ένα ολόκληρο κύκλωμα εσωτερικής ανατροφοδότησης για την ενημέρωση των μελλοντικών στρατηγικών μας στις λήψεις αποφάσεων. Περιλαμβάνει επίσης, τους στόχους και τους σκοπούς τους οποίους βάζουμε σαν άνθρωποι προβάλλοντας ουσιαστικά την άποψή μας για το πώς βλέπουμε τον κόσμο και τα πράγματα. Περιλαμβάνει τις μακροπρόθεσμες αναμνήσεις μας και τις εμπειρίες μας που έχουμε δημιουργήσει μέσω της μέχρι τώρα ζωής μας, της μέχρι τώρα κατάρτισής μας και των προηγούμενων καταδύσεων μας. Περιλαμβάνει τον εξοπλισμό που χρησιμοποιούμε και το περιβάλλον στο οποίο κινούμαστε και αν αυτά βελτιώνουν ή εξαλείφουν τη νοητική μας ικανότητα. Το διάγραμμα που δείχνει το μοντέλο SA (Situational Awareness) του Endsley παρακάτω δείχνει τους δεσμούς σε αυτή τη λήψη αποφάσεων και την επίγνωση της κατάστασης. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο το SA δεν είναι μόνο για το τι συμβαίνει γύρω μας αυτή τη στιγμή, άλλα είναι και ο τρόπος με τον οποίο αντιλαμβανόμαστε και επεξεργαζόμαστε τις πληροφορίες και ο τρόπος με τον οποίο έχουμε την ικανότητα να τις εφαρμόσουμε στο μέλλον.


Ωστόσο, για να απλοποιήσουμε τα πράγματα έχουμε τρεις βασικούς τρόπους λήψης αποφάσεων που είναι: βασισμένοι σε δεξιότητες, βασισμένοι σε κανόνες και βασισμένοι στη γνώση. 

Οι όροι «Βασικές Δεξιότητες, Βασικοί Κανόνες και Βασικές Γνώσεις» βασίζονται στη γνώση του συνειδητού βαθμού ελέγχου που ασκεί το άτομο πάνω στις δραστηριότητές του. Στην παρακάτω εικόνα η γνώση αναφέρεται σε έναν σχεδόν εντελώς συνειδητό τρόπο. Στην περίπτωση αρχάριων αυτοδυτών που μαθαίνουν τη χρήση και πώς να ξεδιπλώνουν ένα dSMB (σημαδούρα σήμανσης επιφάνειας) για πρώτη φορά επιλύουν το πρόβλημα καθώς το κάνουν (μαθαίνουν κάνοντάς το), μαθαίνοντας απλά τα βήματα που αποτελούν την δεξιότητα. Στην περίπτωση ενός έμπειρου αυτοδύτη αυτό θα μπορούσε να είναι μια πρωτόγνωρη κατάσταση και ένα καινούργιο πρόβλημα που πρέπει να λύσει, όπως αν εγκλωβιζόταν σε ένα ναυάγιο και έπρεπε να βρει τη λύση στο πρόβλημα και να δράσει δυναμικά. Ο όρος «βασικές δεξιότητες» αναφέρεται στην εκτέλεση εξαιρετικά εξειδικευμένων σωματικών ενεργειών στις οποίες δεν υπάρχει ουσιαστικά κανένας συνειδητός έλεγχος. Οι αντιδράσεις που βασίζονται σε βασικές δεξιότητες γενικά ξεκινούν από κάποιο συγκεκριμένο γεγονός π.χ. η απαίτηση για άδειασμα του αέρα από το BC καθώς ο αυτοδύτης αναδύεται. Η εξαιρετικά εξειδικευμένη λειτουργία της απόρριψης του αερίου θα εκτελεστεί σε μεγάλο βαθμό χωρίς συνειδητή σκέψη. Σε άτομα με υψηλή εξειδίκευση τα ποσοστά σφάλματος είναι της τάξεως των 1:10.000. Ωστόσο, όταν έχουμε αντιδράσεις για λήψη αποφάσεων βασισμένες στη βασική γνώση όπου εκεί πρέπει να χρησιμοποιήσουμε τις γνώσεις μας από προηγούμενες εμπειρίες για να λύσουμε το πρόβλημα και να βρούμε μια βιώσιμη λύση τότε τα ποσοστά πέφτουν ανάμεσα σε 1:2 - 1:10!

Στην παρακάτω εικόνα μια άλλη κατηγορία επεξεργασίας πληροφοριών που έχει εντοπιστεί συνεπάγεται τη χρήση βασικών κανόνων συμπεριφοράς. Αυτοί οι κανόνες μπορεί να έχουν μαθευτεί ως αποτέλεσμα σωστής καταδυτικής εκπαίδευσης ή ως εμπειρικό αποτέλεσμα μάθησης καταδυόμενοι με πιο έμπειρους αυτοδύτες. Το επίπεδο του συνειδητού ελέγχου βρίσκεται κάπου ανάμεσα στη βασική γνώση και στη λειτουργία των βασικών δεξιοτήτων.
Συχνά αυτό που λείπει στον πραγματικό κόσμο είναι ένας κύκλος πληροφοριών (ανατροφοδότησης) που θα μας βοηθήσει να καθορίσουμε αν οι αποφάσεις που έχουμε πάρει είναι καλές ή θα μπορούσαν να ήταν καλύτερες. Ακριβώς επειδή η απόφαση μας (η κατάδυση) δεν κατέληξε σε τραυματισμό ή θάνατο δεν σημαίνει ότι αυτή ήταν η καλύτερη απόφαση ή ότι αυτός ήταν ο ασφαλέστερος τρόπος να κάνουμε την κατάδυση. (Η ασφάλεια είναι μια σχετική έννοια, αν λάβουμε υπόψη μας ότι ο βασικός κίνδυνος κάθε κατάδυσης είναι ο θάνατος).

Οι έμπειροι αυτοδύτες συχνά λαμβάνουν καλύτερες αποφάσεις επειδή έχουν περισσότερες εμπειρίες να ανασύρουν στο μυαλό τους (μοντέλο του Endsley). Για να δημιουργήσουν αυτή τη γνώση πρέπει να έχουν εξασκηθεί, να έχουν αποτύχει για να μάθουν απο τα λάθη τους, γιατί αυτά γίνονται, με ποιο τρόπο έγινε και γιατί συνέβη η αποτυχία. Οι αρχάριοι όταν αντιμετωπίζουν την ίδια κατάσταση θα προσπαθήσουν να ανατρέξουν στην αποθηκευμένη «μνήμη μακράς διάρκειας» και να δουν τι ταιριάζει ή πλησιάζει σε αυτό που αυτοί έχουν μάθει. Μερικές φορές το μόνο που έχουμε είναι (στην καλύτερη περίπτωση) εικασίες και υποθέσεις οι οποίες δεν είναι ο καλύτερος τρόπος για την επίλυση τέτοιων προβλημάτων - αλλά ίσως είναι ο μόνος τρόπος. Η γνώση δημιουργείται από την κατανόηση του «γιατί έγινε» το ατύχημα και όχι ψάχνοντας συνέχεια το «πώς έγινε».


Λύσεις


Το παράδοξο είναι ότι όσο οι καταδύσεις γίνονται ασφαλέστερες και ο εξοπλισμός δεν έχει προβλήματα πλέον τόσο συχνά, τόσο τα αποδεικτικά στοιχεία που δείχνουν ότι υπάρχει πρόβλημα περιορίζονται. Αυτό δεν σημαίνει ότι η εκπαίδευση πρέπει αναγκαστικά να απλουστευθεί ακριβώς επειδή ο κίνδυνος αποτυχίας του εκπαιδευτικού συστήματος παραμένει πάντα εκεί. Το πρόβλημα είναι ότι καθώς απλοποιούμε το εκπαιδευτικό σύστημα και μειώνουμε την ποσότητα της εκπαίδευσης που παρέχεται στους αυτοδύτες, δημιουργούμε ένα σύστημα με απουσία «άγχους εκπαίδευσης», φαινομενικά τέλειο που δεν θα αποτύχει ποτέ, που δεν χρειάζονται και τόσο πολύ οι δεξιότητες και που η γνώση δεν είναι απαραίτητη επίσης. Το ζήτημα επιδεινώνεται περαιτέρω διότι οι εκπαιδευτές βρίσκονται τώρα στην κατάσταση όπου έχουν περιορισμένη εμπειρία σε λάθη και αποτυχίες, άρα η ανάγκη επίλυσης προβλημάτων σε πραγματικό χρόνο είναι μικρή λόγω διφορούμενων και ασαφών όρων και περιστάσεων και επομένως δεν μπορούν να διδάξουν στους μαθητές τους τι έχουν μάθει προσωπικά. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα για τις καταδύσεις με επαναπνευστήρα. Για να καταπολεμηθεί αυτό απαιτείται μια πραγματική αλλαγή στάσης. Η κατάδυση μπορεί να είναι ασφαλής, αλλά ταυτόχρονα πρέπει να υπάρξει από όλους τους εμπλεκόμενους πραγματική αναγνώριση των κινδύνων από το επίπεδο 1 του OW και άνω, ότι υπάρχει δηλαδή πραγματικός κίνδυνος θανάτου σε κάθε κατάδυση. Συχνά οι γνωστές άγνωστες καταστάσεις είναι που θα δημιουργήσουν πρόβλημα και χρειαζόμαστε βασικές δεξιότητες λήψης αποφάσεων βασισμένες στη γνώση για να εμποδίσουμε το γεγονός να καταλήξει σε καταστροφή. Αυτό σημαίνει ότι πρέπει να οικοδομήσουμε μια ευρύτερη, πιο σχετική και πιο βασική γνώση και όχι απλά μια διαδικασία λήψης αποφάσεων βάσει «κανόνων».

Τέλος, όταν διαβάζουμε για συμβάντα ή θανάτους πρέπει να αναγνωρίσουμε ότι στην πλειονότητα των περιπτώσεων ήταν πιθανό η κατάσταση που αντιμετώπιζαν οι εμπλεκόμενοι να υπερέβαινε τις διαδικασίες λήψης αποφάσεων, είτε λόγω έλλειψης γνώσης του προβλήματος, είτε λόγω έλλειψης κατανόησης των «κανόνων» ή επειδή απλά δεν είχαν τις απαιτούμενες δεξιότητες. Το γεγονός ότι ένα συμβάν κατέληξε με κάποιον φοβισμένο, τραυματισμένο ή νεκρό είναι απλώς ένα αποτέλεσμα. Πρέπει να επικεντρωθούμε στις διαδικασίες και στις αποφάσεις πολύ πριν από το συμβάν (και όχι αμέσως πριν!) και να διορθώσουμε τη διαδικασία λήψης αποφάσεων αν θέλουμε να καταστήσουμε την κατάδυση ασφαλέστερη και να μειώσουμε τους περιττούς κινδύνους. Θυμηθείτε ότι η δεδομένη εκ’ των υστέρων
προκατάληψη είναι απίστευτα ισχυρή, γι’ αυτό ρωτήστε τον εαυτό σας γιατί έκαναν ένα τέτοιο λάθος, δεδομένης της εμπειρίας τους, της νοοτροπίας τους, της κατάρτισής τους, της συναισθηματικής κατάστασης τους και ούτω καθεξής. Μην χρησιμοποιήσετε την εμπειρία σας για να καταλάβετε τις αποφάσεις των άλλων γιατί ξέρετε ότι ήταν απλά η αδυναμία τους να πάρουν αυτές τις αποφάσεις!

Figures 1 & 2 from Embrey D, Lane H. Understanding Human Behaviour and Error The Skill , Rule and Knowledge Based Classification. 1990.
Endsley's Model from Endsley MR. Toward a theory of situation awareness in dynamic systems. 1995



Footnote:
The Human Factors Academy provides two classes to improve human performance and reduce the likelihood of human error of occuring. The online class provides a comprehensive grounding of Human Factors giving you the basic skills need to improve human performance and reduce errror, whereas the classroom-based class is very comprehensive and intense with plenty of opportunity to learn from failure and error, and providing an opportunity to be reflective on behaviours and performance. 
Online class - "Is it worth doing? Absolutely. Regardless of agency, current skill set or certification, this course will increase your overall awareness of awareness, stress management and leadership to name resulting in a more effective individual and team performance, both in diving, and in ‘the real world. And at £69 it won’t break the bank either. Far cheaper than any agency specialty course, and just as valuable" - Tim Gort, Owner Rec-to-Tec, TDI/SDI Instructor, BSAC FCD
Classroom-based class - "Essential for any professional or occupational diver or programme. Agency, institutions or formal organisations have the most to benefit from a path to becoming a highly effective dive team; this course provides the tools to achieve that level!” - Brett Seymour, DSO, Submerged Resource Centre, National Park Service
More testimonials can be found here
Online micro-class (9 modules of approximately 15 mins each) details are here. What have you got to lose? 15 mins a day to improve your personal and team performance? http://www.humanfactors.academy/p/microclass
Upcoming classroom-based course dates are here https://www.humanfactors.academy/p/dates
More information on Human Factors Skills in Diving classes can be found at http://www.humanfactors.academy

Ελλήνισε και απέδωσε: Κώστας Ανδρεάδης
Aγοράστε το βιβλίο μου σε e-book για tablets - smartphones - pc με λογαριασμο PAYPAL ή CREDIT CARD